История развития самоконтроля МНО
Прошло около 40 лет с того момента как первый пациент с протезированным клапаном сердца начал самостоятельно измерять уровень МНО. Первым пользователем такого коагулометра была Хайки Сичман (Heike Sichmann), и в 2011 году вышла публикация, в которой она поделилась своими впечатлениями:
«Прошло 26 лет с тех пор, как мне поставили искусственный аортальный клапан, и я до сих пор помню, что я тогда чувствовала. Операцию перенесла хорошо, но я оказалась в ситуации, когда был необходим постоянный контроль коагуляции, на тот момент на еженедельной основе. Необходимость постоянных визитов к врачу, хотя я не была больна, не давала мне отдохнуть, не давала чувствовать себя здоровой и жить полноценной жизнью.
В дальнейшем я столкнулась с немалыми трудностями в виде крайне плохих показателей коагуляции, на которые врач не среагировал, и не было понимания как удерживать МНО в терапевтическом диапазоне.
Мои нервы были на пределе, и я очень сердилась. Злость и отчаяние накапливались, потому как с одной стороны, я уже успешно перенесла сложную операцию, но с другой стороны, мне не становилось легче, и большую часть времени я чувствовала себя напуганной.»1
К большому сожалению на тот момент, но к счастью для себя на сегодняшний день, тогда мне не удалось найти выхода из сложившейся ситуации с постоянным мониторингом и частыми походами на прием при помощи своего врача, и я пошла своим путем самостоятельно, оказавшись первопроходцем в этой области. Я внимательно изучила процесс измерения показателей гемостаза в лаборатории, составила список всего необходимого оборудования и реагентов, попросила сотрудника лаборатории подготовить смету расходов, представила ее в свою медицинскую страховую компанию и получила полное возмещение. Вот тут все и началось: в феврале 1986 года я взяла управление коагуляцией в свои руки. Поначалу я все еще не была уверена, смогу ли я сделать все правильно самостоятельно, возможно нужно еще научиться чему-то новому? С другой стороны, я могу и готова учиться. Эти опасения рассеялись на удивление быстро. Через три недели мои показатели гемостаза вернулись в терапевтический диапазон, я стала спокойнее, увереннее, и моя жизнь наконец вернулась в нормальное русло.1
Важнейший доклад, в котором была предложена схема МНО ВОЗ, был сделан Кирквудом Т. Б. (1983 год), который сообщил, что ранее в 1977 году ВОЗ приняла статистическую модель калибровки тромбопластинов (эквивалентные соотношения), но эта модель не всегда работала. Поэтому была разработана пересмотренная модель, которая оказалась подходящей для калибровки тромбопластинов различных видов и типов и, кроме того, обладала статистически значимыми преимуществами. Это стало международной схемой стандартизации ПВ ВОЗ, так и появилось МНО!1
Свежие овощи — пожалуйста, только в небольших количествах. К вопросу о питании тогда относились несколько более строго, чем сегодня. Было рекомендовано употреблять продукты, содержащие витамин К, только в небольших количествах. С этим тоже было покончено благодаря самоконтролю. Я смогла проверить и узнать, как мой показатель МНО реагирует на какие продукты и как лучше всего скорректировать дозировку антикоагулянта. Основываясь на этих знаниях, вот уже 25 лет я могу есть все, что хочу, и это не сказывается на показателях и не мешает контролировать МНО. Это дает возможность без угрызения совести кушать все, что захочется, и наслаждаться, особенно в поездках или в кафе. Летом вы можете три дня подряд кушать салат или зимой два дня подряд есть зеленую капусту, но при этом и контролировать свой уровень МНО нужно чаще.1
Летом 1986 года был запланирован мой первый отпуск с тех пор, как я начала принимать варфарин, и быстро стало понятно, что без самоконтроля я не смогу измерять МНО во время этого отпуска в течение трех недель. Мы плыли через Шведский архипелаг. Из-за изменения направления ветра и погоды невозможно было предсказать, где мы окажемся, а в Швеции в то время на анализ необходимо было записываться за неделю. Как это должно было работать?
Дальше последовали новые отпуска: на Крите в течение нескольких дней значения МНО упали так сильно, что возникла необходимость в инъекциях гепарина (который я всегда беру с собой в отпуск). В Италии произошло с точностью до наоборот: через две недели мне разрешили не принимать его дважды, потому что значения МНО демонстрировали постоянную тенденцию к росту. Но все это больше не является проблемой: при должном наблюдении я могу обнаружить эти сбои и отреагировать соответствующим образом. Для меня чувство безопасности в отпуске — это то, что делает отдых полным впечатлений и незабываемых моментов.1
После меня многие другие пациенты, а их в Германии более 180 000 человек, смогли ощутить на себе все эти преимущества. Однако, для меня был еще один момент, который, конечно, волнует не всех таких пациентов: из-за искусственного сердечного клапана мне в то время советовали отказаться от мыслей о беременности. Но так как я все же хотела иметь детей, мы с мужем начали подготовку. В дополнение ко многим процедурам, медицинский осмотр является неотъемлемой частью обследования. Медицинский работник был доволен моим состоянием, но вдруг сказал: «Вы принимаете кумарин (варфарин)? Тогда вы всегда имеете риск кровотечения. Так что о появлении детей не может быть и речи».
После таких слов я не могла дышать. Конечно, это не могло быть правдой, и обязательно должен был быть выход. А потом я экспромтом прочитала этому врачу лекцию о своем опыте самоконтроля МНО, в результате чего он без лишних вопросов написал, что противопоказаний нет. Четыре года спустя я держала на руках нашу дочь, которой было всего 24 часа. Сейчас ей 33 года, и я прекрасно понимаю, что без самоконтроля я, вероятно, никогда не смогла бы испытать это счастье.1
Я начинала с модели KC1A 38 лет назад. Процедура была трудоемкой. Чтобы его использовать, нужно было растворить химикаты, требовалось три пипетки, и все это занимало 45 минут, чтобы прогреть устройство.
Но я была настойчивой и самостоятельной. Польза перевесила все сложности. Сначала я была одна, но убедилась, что все получается, и через несколько месяцев смогла передать свой опыт доктору медицинских наук Кэрол Халхубер и доктору Анжелике Бернардо в Бад-Берлебурге, Германия.
Врачи в конечном итоге были на моей стороне. Наконец-то у меня появились контакты, у которых я могла получить ответы на все мои вопросы. В Бад-Берлебурге начались первые курсы обучения пациентов, и процесс постепенно стал достоянием общественности.
Примерно через семь лет было доступно первое устройство для пациентов, за которым позже последовали другие. Это упростило и ускорило процесс самоконтроля не только в Германии, но и во всем мире.1
Спустя почти 40 лет каждый день все новые и новые пациенты обучаются самоконтролю МНО. Проблемы и вопросы сегодня возникают всё те же, как и тогда. Сейчас, конечно, намного проще принять решение, найти нужную информацию в интернете, посмотреть видеоролик о волнующей тебя проблеме. Спустя годы, для меня независимость в отношении места и времени контроля своего здоровья, понимание, что ты находишься в безопасности — все это в купе является и остается основой высокого к ачества жизни и уверенности в завтрашнем дне.
Идея была настолько привлекательной, что Карола Хальхубер, доктор медицинских наук, решила ее использовать и начала предлагать пациентам обучающие курсы по самоконтролю показателей гемостаза в своей клинике. Вскоре после этого была проведена первоначальная оценка эффективности самоконтроля МНО и того, находятся ли показатели в необходимом терапевтическом диапазоне. Это положило начало тому, что в конечном итоге стало большой историей успеха, хотя должно было пройти много лет, прежде чем врачи с осредоточили внимание на самоконтроле/тестировании на фоне применения антикоагулянтов.1
Рассказывает доктор Анжелика Бернардo: «2 мая 1986 года на врач-пациент семинаре «Жизнь с новым клапаном сердца» с участием 400 пациентов в сердечно-сосудистой клинике Бад-Берлебурга у нас появилась возможность тестирования % по Квику пациентки Хайке Зихманн с протезированным клапаном сердца с помощью прибора для самоконтроля. В результате сначала более молодые, а затем все более пожилые пациенты, в основном после замены сердечного клапана, обучались самоконтролю показателей гемостаза. Это было в 1986 году. Обучение уже проводилось в небольших группах максимум по 8 человек. Обучение проходило в рамках четырех групповых занятий по полтора часа. В то время не было удобного для пациента и простого в использовании устройства. Единственным доступным и достаточно удобным устройством с четырьмя измерительными ячейками был коагулометр KC1A. С 1986 по 1988 год у нас в сердечно-сосудистой клинике Бад-Берлебурга в Германии появились первые 146 пациентов для самостоятельного определения % по Квику на коагулометре KC1A.1
80% всех значений % по Квику находились в целевом диапазоне. В своей диссертации (1990 г.) я исследовала пациентов и в своей работе пришла к следующему выводу: большинство пациентов, прошедших курс обучения, могли быстро достичь целевого диапазона и контролировать терапию антикоагулянтом. В среднем, у 65 пациентов значения % по Квику нормализовались в течение 14,6 ± 7,1 мес.. Почти 80% всех самостоятельно определенных значений % по Квику находились в пределах терапевтического диапазона.1
Анжелика Бернардо
Проведенная инновационная работа, проделанная с участием первых пациентов на самоконтроле, продемонстрировала настолько хорошие результаты, что в начале 1990-х годов был разработан удобный для пациентов и простой в использовании прибор для контроля параметров коагуляции, на котором можно было оперативно самостоятельно провести тестирование. В 1992 году была основана ASA (рабочая группа по самоконтролю на фоне приема антикоагулянтов). Целью ASA было объединение учебных центров, которые бы стандартизировали модель обучения пациентов, получающих антикоагулянты, продвигали и распространяли метод самоконтроля, а также разрабатывали бы обучающие и информационные материалы по самоконтролю. Был создан консенсусный документ».
В настоящее время самоконтроль также становится все более популярным и за рубежом. В Америке по юридическим причинам преобладает самоконтроль показателей коагуляции, что означает, что пациент определяет свое МНО и передает это значение в амбулаторную клинику, специализирующуюся на данной проблеме.
Германия является бесспорным лидером в области самоконтроля коагуляции, где насчитывается около 180 000 пациентов.1
Из пациентов в Германии, получающих антикоагулянтную терапию антагонистами витамина К (АВК), около 45% составляют пациенты с протезированными клапанами сердца, еще 50% пациентов имеют тромбоэмболию/тромбофилию или мерцательную аритмию, и остальные 5 % имеют другие показания к назначению АВК. Обычно менеджмент таких пациентов осуществляется врачом общей практики, который отправляет образец крови пациента для измерения МНО в частную или городскую лабораторию. В Германии самоконтроль применяется примерно с 1987 года. С тех пор около 200 000 пациентов, получающих пероральную антикоагулянтную терапию, были обучены использованию системы самоконтроля и успешно проводят самотестирование для контроля МНО.2,3
Многочисленные научные исследования показали, что самостоятельный контроль антикоагулянтной терапии превосходит обычную помощь, в основном, проводимую врачами общей практики.1
Спустя почти 40 лет после своего появления технологии самоконтроля МНО продолжают развиваться. Современные анализаторы не только позволяют узнать уровень МНО из 1 капли крови, не выходя из дома, но и могут передавать значения МНО на смартфон пациента в специальное приложение, которое помогает вести дневник с показаниями МНО, отметками о приеме препарата и обращает внимание на важные симптомы, которые могут быть признаками неблагоприятных событий, что позволяет своевременно обращаться за медицинской помощью и корректировать дозу варфарина, чтобы существенно увеличить время нахождения МНО в границах целевого диапазона, что является ключевым показателем, характеризующим эффективность и безопасность применения антагонистов витамина К.4,5