Показатели свертываемости крови

8м

Информация в данном разделе предназначена для ознакомления и не заменяет консультацию специалиста. Перед применением лекарственных препаратов, методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и медицинских изделий обратитесь к врачу.

04 сентября 2025

Появление универсального показателя МНО

Принятие МНО (Международного Нормализованного Отношения) Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) около 40 лет назад привело к повышению безопасности и эффективности пероральной антикоагулянтной терапии варфарином и схожими препаратами (фенилин, кумарин, синкумар и другими).

Значительный рост спроса на пероральную антикоагулянтную терапию сопровождался повышением признания ее полезного эффекта при многих клинических состояниях, включая фибрилляцию предсердий, где ранее риски от лечения перевешивали преимущества.^1,2

Немного из истории возникновения показателя МНО. Показатель протромбиновое время (ПВ) был введен Квиком в 1935 году, до того, как были открыты пероральные антикоагулянты, и долгое время был почти универсальным методом их лабораторного контроля. Измерение ПВ является относительно простым в выполнении и представляет собой время рекальцификации плазмы пациента в присутствии мощного тканевого прокоагулянта — тромбопластина. Одноэтапный тест, разработанный Квиком, первоначально использовался для выявления нарушения коагуляции у кур, но позже был адаптирован для контроля приема пероральных антикоагулянтов.

Протромбиновое время (ПВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Они используются для оценки системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Вместе с ПВ зачастую определяется другой показатель — АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), который оценивает внутренний путь свертывания крови.^3,4

После проведения крупных исследований, ВОЗ предложила и утвердила систему МНО. Международная стандартизация ПВ, таким образом, наконец, стала возможной.^3,4

Важнейший доклад, в котором была предложена схема МНО ВОЗ, был сделан Кирквудом Т. Б. (1983 год), который сообщил, что ранее в 1977 году ВОЗ приняла статистическую модель калибровки тромбопластинов (эквивалентные соотношения), но эта модель не всегда работала. Поэтому была разработана пересмотренная модель, которая оказалась подходящей для калибровки тромбопластинов различных видов и типов и, кроме того, обладала статистически значимыми преимуществами. Это стало международной схемой стандартизации ПВ ВОЗ, так и появилось МНО!⁵

Подробнее о показателях МНО и ПТИ, их нормальных значениях и формулах расчета Вы можете ознакомиться в статье «Что такое МНО».

Аспекты лабораторного измерения МНО

Существуют определенные правила лабораторного мониторинга терапии варфарином и определения МНО, а также проблемы, связанные с этим процессом. Как и для любого лабораторного исследования, важнейшим этапом, оказывающим наибольшее влияние на результат, является преаналитический этап.

Оптимальным выбором стабилизатора (антикоагулянта in vitro) в настоящее время признан раствор цитрата Na в концентрации 3,2% в соотношении с венозной кровью 1:9. Многократные обсуждения изменений данного соотношения в сторону увеличения или уменьшения в соответствии с гематокритом н е привели к практическим шагам в большинстве лабораторий. Лишь небольшое число пациентов, получающих варфарин и находящихся в стабильной фазе гипокоагуляции, имеет существенные отклонения в уровне гематокрита — это только пациенты после перенесенного кровотечения, имеющие выраженную анемию хронических заболеваний или эритремию.

В таких случаях можно прибегнуть к расчетным таблицам, но осуществить изменение соотношений при использовании стандартных вакуумных систем крайне проблематично. Время забора крови должно быть стандартным, всегда одинаковым и соответствовать общепринятым правилам — кровь необходимо сдавать утром натощак.

Поскольку прием варфарина осуществляется в 5-6 часов вечера, то правильнее всего получать пробу крови в середине интервала между двумя приемами. Это особенно актуально на начальном этапе лечения, когда еще не достигнута стабильная гипокоагуляция.

В дальнейшем, теоретически, время забора не имеет значения, но стандартизация увеличивает приверженность пациента контролю и исключает влияние данного обстоятельства.

Существенное значение в сопоставлении результатов, полученных в разных лабораториях, имеют непосредственные технологические условия: тип прибора и реагентов, калибровочные и контрольные мероприятия. Оптимальным, хотя и более дорогостоящим, является использование закрытых автоматических коагулометров совместно с рекомендуемыми производителем реагентами.

При этом наилучшие результаты по сопоставимости МНО, полученных в разных лабораториях, дают реагенты с МИЧ (Международный индекс чувствительности), стремящимся к 1,0.

Наиболее уязвимой по несоответствию данных, полученных в разных лабораториях, является зона МНО выше терапевтического интервала. В ряде случаев (при очень высоких показателях) это не имеет клинического значения и не влияет на тактику врача.

Например, при МНО=5,0 и при МНО=6,5 действия будут одинаковыми — остановка приема варфарина и заместительная терапия либо выжидательная тактика до восстановления терапевтических значений МНО.

Если же результаты из разных лабораторий расходятся в области верхнего значения терапевтического окна, то в такой ситуации перед врачом будет стоять трудная задача. Данная проблема хорошо видна по результатам внешней оценки качества в системе ФСВОК (Федеральная система внешней оценки качества) при измерении слепых контрольных материалов с высокими значениями МНО=2,6 (цикл I за 2011 год и др.).
См. видео ответы от международных экспертов на тему расхождения результатов МНО.

Еще одной проблемой у некоторых больных является нестабильность МНО даже при хорошем контроле и проведении измерений в одной и той же лаборатории. Как правило, это происходит при низкой дозе препарата (от 1,25 до 3,75 мг в сутки) у лиц, имеющих фармакогенетический профиль высокой чувствительности к варфарину. Изменить чувствительность невозможно, поэтому единственным выходом для таких пациентов является частое измерение МНО с соответствующей коррекцией дозы.⁶

Таким образом, метод контроля МНО в условиях стационарной лаборатории имеет как ряд преимуществ, так и ряд недостатков.

Портативные коагулометры

За последние десятилетия разработаны специальные портативные коагулометры, позволяющие решать многие организационные и лабораторные проблемы у пациентов, получающих варфарин. Эти приборы относятся к группе приборов «диагностика по месту лечения» (РОС — point-of-care testing) и позволяют выполнять исследования протромбинового времени с расчетом МНО в капиллярной крови, взятой из пальца, в том числе проводить исследования дома самостоятельно.

Такая практика широко используется по всему миру и показывает высокую эффективность в отношении снижения как числа геморрагических осложнений, так и эпизодов рекуррентных ТЭО (тромбоэмболических осложнений).

Преимуществами РОС-коагулометров являются отсутствие необходимости венепункций и посещения лаборатории, возможность частых измерений МНО с коррекцией дозы, сохранение мобильности пациента, то есть «непривязанность» его к стационарной лаборатории. Все это особенно важно для пожилых и малоподвижных пациентов, детей, лиц с высокой чувствительностью к препарату.

Существующие анализаторы для самоконтроля МНО дома позволяет за одну минуту получить результат из одной капли крови, что, безусловно, удобнее для пациента и уменьшает риск осложнений. Сведения об использовании портативных коагулометров собираются Международной ассоциацией безопасного мониторинга пациентов, получающих пероральные антикоагулянты (ISMAAP).

Также существуют профессиональные версии экспресс-коагулометров, предназначенные для использования в ЛПУ, в экспресс-лаборатории, в кабинете врача-кардиолога. Такие анализаторы все более популярны для оснащения антикоагулянтных кабинетов (АКК), где на месте медицинская сестра или врач измеряют МНО пациенту и при необходимости корректируют дозировку варфарина. У таких приборов, как правило, имеется возможность подключения к медицинской базе пациентов, автоматической передачи результатов анализа и проведения внешнего контроля качества получаемых результатов с помощью контрольных растворов.

POC-анализаторы с МИЧ=1* не требуют калибровки, так как информация «защищена» в электронном чип-коде к каждой партии тест-полосок, значительных колебаний результатов нет. Такой подход к ведению пациентов позволяет быстро получать надежные результаты, что увеличивает время в пределах терапевтического диапазона и улучшает клинические исходы по сравнению с обычным медицинским обслуживанием.⁶

*Международное Нормализованное Отношение (МНО или INR) у одного и того же пациента может отличаться при использовании тромбопластинов с разными Международными Индексами Чувствительности (МИЧ). Это связано с тем, что различные тромбопластины могут иметь разные чувствительности к изменениям в системе свертывания крови.
Тромбопластины с более низким МИЧ (ближе к 1.0) считаются более чувствительными и обеспечивают более точные и постоянные результаты, что обычно необходимо для мониторинга пациентов на антикоагулянтной терапии, такой как варфарин. Напротив, тромбопластины с более высоким МИЧ могут быть менее чувствительными и давать результаты, которые менее точны при малых изменениях во времени протромбинового теста (PT).
Поэтому важно, чтобы в лабораториях использовались тромбопластины с низким и известным МИЧ, чтобы добиться наилучшей клинической точности и надежности в оценке состояния свертывания крови у пациентов.⁷

8м

1. Poller L. International Normalized Ratios (INR): the first 20 years. J Thromb Haemost 2004; 2: 849–60.

2. Шубик Ю.В. Варфарин и его место в профилактике тромбоэмболий при фибрилляции предсердий (лекция) // МС. 2015. № 17. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/varfarin-i-ego-mesto-v-profilaktike-tromboemboliy-pri-fibrillyatsii-predserdiy-lektsiya (дата обращения: 18.04.2024).

3. Аксютина Н.В., Шульман В.А., Зограф Ф.Г. с соавт. Начальный этап тестирования разрабатываемого аппарата для определения международного нормализованного отношения. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture, 2018, 10 (5), 46-61.

4. Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Цаплин С.Н., & Мкртычев Д.С. (2019). СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА СИСТЕМУ ГЕМОСТАЗА: КЛЕТОЧНАЯ ТЕОРИЯ. Медицинский совет, (16), 66-71.

5. Кирквуд Т.Б. (июнь 1983 г.). «Калибровка эталонных тромбопластинов и стандартизация соотношения протромбинового времени». Тромбоз и гемостаз 49 (3): 238–44.

6. Возможности портативных экспресс-коагулометров в контроле терапии варфарином Т.В. Вавилова 1,2 ; О.О. Белявская 2 ; И.Г. Крупоткина 2 ; М.М. Мнускина http://www.poliklin.ru/imagearticle/201404(1)/26-29.pdf

7. Аксютина Н.В., Шульман В.А., Зограф Ф.Г., Мордовский В.С., Маринушкин П.С. с соавт. Начальный этап тестирования разрабатываемого аппарата для определения международного нормализованного отношения. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture, 2018, 10 (5), 46-61.