Видеоответы

Цель единой системы заключается в том, чтобы достичь согласованности результатов в различных лабораториях, таким образом, чтобы полученный результат был одинаковым, независимо от используемого метода исследования. Данный подход исключительно хорошо работает для пациентов, чьё состояние стабильно, в ситуациях, когда значения МНО находятся в пределах терапевтического диапазона. Однако, бывают ситуации, когда показания МНО изменяются в зависимости от используемой системы измерения. И это не идеальная система.

Когда вы работаете с системой, проверенной и одобренной для вашей лаборатории, самой большой проблемой является проблема преаналитического этапа. Лаборатория получает пробирку с кровью. Эта пробирка может быть полностью заполнена, а может быть и только частично. Во время транспортировки образца у вас мог произойти гемолиз, вы не знаете, сколько времени прошло с тех пор, как была взята эта пробирка с кровью, или как обращались с образцом по пути в лабораторию. Задержка между забором крови и отделением плазмы в лаборатории может по-разному влиять на протромбиновое время и МНО* в зависимости от комбинации реагентов в лабораторном оборудовании. Другая проблема, которая связана с задержкой образца на преаналитическом этапе заключается в том, что вы не знаете, находился ли образец на солнце в ожидании доставки, лежал ли он в снегу в ожидании погрузки, и все эти изменения температуры в сочетании с различными временными интервалами от момента забора крови до выполнения исследования могут повлиять на получаемые значения протромбинового времени и МНО*.

Есть несколько публикаций, в которых указывается, что в среднем образец цельной крови с цитратом для определения МНО стабилен в течение 24 часов и более. Эти публикации рассматривают, скажем так, усредненную ситуацию но, в конце концов, всех пациентов нельзя усреднить, все пациенты индивидуальны. Так что, по моему опыту, в отдельных образцах крови могут возникать случайные изменения. Общий принцип - это 24 часа, но просто важно знать, что иногда могут быть различия даже внутри этого временного промежутка. Таким образом, есть и другие проблемы, которые могут возникнуть с образцом крови для определения МНО в лаборатории. На самом же деле, одной из самых распространенных проблем является нарушение необходимого соотношения крови и антикоагулянта в пробирке, когда объем крови оказывается меньше целевого. И это может оказать существенное влияние на результаты. Существует ложное повышение МНО*, которое действительно может быть заметно. Если пробирка содержит только 70, 60, 50% от должного объема наполнения, МНО* может оказаться значительно ложно увеличенным. И в действительности мы не должны принимать такие пробирки с образцами для исследований."

Конечно, устройства ИМЛ для диагностики все чаще используются для определения МНО*. По-прежнему остается важным получить хороший образец при взятии крови из пальца, но, при этом, в конечном итоге, существует значительно меньше переменных, которые могли бы повлиять на МНО*.

Так что, по крайней мере по моему опыту, сотрудник, который хорошо обучен осуществлять забор капиллярной крови для измерения МНО*, на самом деле обычно обеспечивает более точное определение этого показателя с точки зрения преаналитики. На мой взгляд однозначно существует гораздо больше различных факторов, которые могут повлиять на результаты МНО, когда речь идет о его определении в условиях централизованной лаборатории.

Итак, на данный момент у нас есть два доступных международных эталонных препарата: два международных референса из пластинов для помощи в калибровке различных реагентов. Один из них содержит тканевой фактор человеческого происхождения. Другой содержит быстрый тканевой фактор.

Тромбопластины отличаются составом и нечувствительностью к отдельным факторам свертывания крови. Таким образом, вы можете ожидать, что с реагентом, который более чувствителен, например, к фактору семь, вы получите другие результаты по сравнению с реагентом, который менее чувствителен к фактору семь. Например, рекомбинантные тромбопластины человека более чувствительны к фактору семь, чем тромбопластины кролика. В то время как соответсвие будет более качественным, если вы сравните аналогичные тромбопластины друг с другом. При сравнении тромбопластинов разного происхождения можно ожидать более существенных различий.

У вас всегда будет заданная вероятность увидеть разные результаты, когда вы используете два разных метода, будь то две разные лаборатории или анализаторы в одной лаборатории. И эти различия будут больше, если две системы, которые вы сравниваете, откалиброваны для разных видов реагентов.

Важно просто напомнить себе, согласно системе ВОЗ, МНО определяется сейчас только между значениями 1,5 и 4,5. И одна из основных причин этого заключается в том, что для того, чтобы эта модель работала, должна существовать последовательная линейная зависимость между протромбиновым временем, получаемым с помощью двух разных систем, и это должно происходить исключительно в диапазоне МНО от 1,5 до 4,5. Часто при более высоких значениях МНО линейная зависимость не наблюдается. Это могут быть и криволинейные зависимости, поэтому безопасно применять систему в этом случае мы не можем.

И для более высоких значений: у каждого производителя есть своя собственная предварительно одобренная система, которую они используют для каждой партии реагентов, чтобы определить значения МНО от 4,5 до любых значений, которые заявляются производителем.

Так что, конечно, в действительности, у нас есть проблема, потому что не все результаты пациентов будут находиться в диапазоне от 1,5 до 4,5. Так что же нам делать? В своей практике мы также должны использовать принятую систему МНО. Даже когда МНО демонстрирует высокие значения, это все еще все-равно лучший вариант, доступный нам. Но мы должны помнить, что мы не должны ожидать близкого совпадения, когда МНО составляет пять, шесть и семь. Если терапия препаратами выходит из-под контроля, а МНО увеличивается до значений от пяти до семи, чувствительность тест-системы к уровню 7-го фактора свертывания крови будет влиять на результаты измеряемых значений МНО, и эта чувствительность различна для разных систем. И наоборот, когда этот пациент выздоравливает и возвращается к терапевтическому диапазону, седьмой фактор свертывания крови будет намного выше, отставая от других факторов и опять же, на разные реагенты это повлияет по-разному. Таким образом, мы должны быть готовы увидеть отличающиеся друг от друга значения МНО. Мы не должны удивляться, когда это происходит.

В конце концов, разные показатели должны привести к одному и тому же решению о ведении пациента. Мы не управляем, и не должны управлять МНО, мы должны оказывать помощь пациенту. При отсутствии симптомов кровотечения, лечение пациента у которого МНО составляет 5, 6 или 7 должно быть точно таким же. Таким образом, одна из проблем, с которыми сталкиваются центры, использующие методы ИМЛ* и лабораторные методы МНО, это одна из распространенных проблем, заключается в том, что делать, если МНО повышено. Но особенно часто этот вопрос возникает у центров, использующих системы ИМЛ*. Я считаю, что использовать можно разные подходы.

В большинстве руководств рекомендуется последовательный метод мониторинга. То есть, если вы наблюдали пациента используя метод ИМЛ* в течение последнего года и получили результат, не соответствующий ожиданиям, возможно, вам всё еще следует доверять ИМЛ*. Если вы наблюдали пациента с помощью лаборатории, и вдруг результат изменился, вы можете доверять этому результату. Последовательность является ключевым фактором. Когда система ИМЛ* только внедряется, то частая и лучшая практика - провести корреляцию с лабораторией, вы можете просмотреть результаты образцов в пределах отчетного диапазона устройства, сравнить с лабораторными, и принять решение между врачом клиницистом и лабораторией, анализируя что является критическим значением и что мы должны делать, когда мы видим эти критические значения. Следующим шагом может быть просто повторение теста. Убедитесь, что в образец крови не попал спирт, который изменил МНО. Вы можете отправить образец в лабораторию. Пациент может вернуться через два дня и сдать повторный тест.

Конечно, самая большая проблема возникает, если мы видим разницу в МНО внутри терапевтического диапазона. Хотя есть отдельные пациенты с которыми это может произойти, это не особенность в частности ИМЛ* или лаборатории. Это особенность разной чувствительности двух разных методов. Иногда на результат могут влиять посторонние вещества, например, антитела против фосфолипидов, это один из примеров, которые создают разницу в результатах двух используемых методов. В этом случае важно внимательно посмотреть на разницу: потому что, как правило, более высокие значения МНО, будь то лаборатория или ИМЛ*, завышены искусственно, тогда как меньшие значения МНО, вероятно, являются более точными. Если результаты анализов пациента отличаются, и они не связаны с посторонними веществами, то возникает важный вопрос: является ли это особенностью всех пациентов или опять-таки только этого отдельного пациента? И способ проверить это будет заключаться в проверке ряда образцов от стабильных пациентов, пациентов, которые находятся в пределах терапевтического диапазона, обычно они будут сопоставимы между собой. Конечно, также важно регулярно проверять любой метод, будь то ИМЛ* или лаборатория, регулярно участвуя в проверке квалификации или внешней (независимой) оценке качества.

Единственными опубликованными рекомендациями на сегодняшний день являются рекомендации ISO для индивидуальных портативных анализаторов. CLSI (Clinical & Laboratory Standards Institute - Институт Клинических и Лабораторных Стандартов) в настоящее время активно работает над новой версией ИМЛ* коагуляционного теста, я являюсь председателем комитета по разработке документации, и она будет содержать очень конкретные рекомендации о том, что вы можете ожидать или что вы должны ожидать когда сравниваете эти две системы.

Несомненным улучшением будет являться внедрение согласованной на глобальном уровне международной эталонной системы измерений. Таким образом, несмотря на то, какой продукт представлен на рынке для диагностики ПВ и МНО, он может быть привязан к этой эталонной системе измерений, независимо от используемой вами системы измерения, преаналитики и даже методологии. И мы не говорим, что все должны использовать одни и те же тромбопластины или реагенты, мы говорим о том, что вы должны закрепить их и оставаться в рамках заранее согласованного инструмента общей погрешности измерений. А это означает, что все заинтересованные стороны в цепочке прослеживаемости, должны принять решение о том как разделить этот бюджет допустимой погрешности, чтобы в итоге остаться в пределах допустимых значений.

Я думаю, что просто очень важно, чтобы все понимали ожидаемые различия между системами, имеется ли ввиду от лаборатории к лаборатории или о ИМЛ* с лабораторией, потому что этот тест во многих случаях спасает жизнь, и он нам нужен, но мы должны его использовать адекватно и ответственно.