Этапы гемостаза
Основными компонентами системы гемостаза являются свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы.
Процесс свертывания крови может быть представлен в виде трех перекрывающих друг друга фаз: инициации, усиления, распространения – и тесно связан с тромбоцитами.
Повреждение сосудистой стенки обеспечивает контакт специфического интегрального белка – тканевого фактора с VII фактором крови (первая фаза), что приводит к трансформации IX и X факторов в активную форму IXа и Ха и образованию небольшого количества тромбина.
Во второй фазе свертывания крови – усилении коагуляции – образовавшиеся микромолярные количества тромбина активируют V, VIII и XI факторы. Их активация облегчается благодаря гликопротеиновому комплексу Ib-V-IX тромбоцитов.
В третьей фазе свертывания крови – распространении коагуляционного процесса – на поверхности тромбоцитов происходит образование теназного и протромбиназного комплексов с наработкой большого количества тромбина, что приводит к трансформации фибриногена в фибрин и образованию эффективного гемостатического сгустка.
Процесс свертывания крови сопряжен с адгезией и агрегацией тромбоцитов, секрецией ими факторов свертывания крови и предоставлением для них на наружной мембране коагуляционно активных фосфолипидов. Благодаря тому, что тканевой фактор связан с сосудистой стенкой, коагуляционный процесс в физиологических условиях локализован зоной дефекта сосуда. Его нераспространению способствует противосвертывающая система и нормально функционирующие эндотелиоциты. Большую роль в ограничении распространения коагуляции играет ингибитор пути тканевого фактора, антитромбин III, который инактивирует тромбин, IXa, Xa, XIa и XIIa факторы свертывания крови, тромбомодулин и систему протеинов С и S, протеолитически расщепляющую факторы Vа и VIIIa. Активность антитромбина III и ингибитора пути тканевого фактора значительно увеличивается при взаимодействии с гепариноподобными гликозаминогликанами, находящимися на интактных эндотелиальных клетках. Фибринолитическая система представлена тканевым и урокиназным активаторами плазминогена и их ингибиторами, которые также секретируются эндотелиоцитами.1
Каскадная модель объясняет процессы, происходящие во время свертывания in vitro, но оказалась полностью несостоятельной в попытках оценить процессы, происходящие in vivo. Существенным недостатком каскадной модели является невозможность проследить взаимодействие клеток, несущих на своей поверхности тканевой фактор, тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, поскольку данные условия невозможно имитировать. Пришедшая на смену каскадной клеточная теория уделяет внимание не только происходящему во время коагуляции взаимодействию плазменных факторов свертывания, но и учитывает роль тромбоцитов как важных участников процессов свертывания. В ее основе – четырехступенчатый каскад реакций, включающий в себя следующие стадии: инициация, амплификация, пропагация, терминация.2
Каскадная модель гемостаза
Каскадная теория гемостаза (рис. 1), предложенная в 1964 г. Р.Г. Макфарлейн, Э.У. Дэви и О. Ратнофф, хорошо известна.3,4 Ранее она применялась как основная модель гемостаза. Каскадная модель включает в себя внутренний путь, активируемый компонентами, которые можно обнаружить во внутрисосудистом пространстве, внешний путь, названный так, поскольку запускается элементами, в норме отсутствующими во внутрисосудистом пространстве, и, наконец, общий путь коагуляции, в который объединяются внешний и внутренний пути.
Внутренний и общий путь нашли свое отражение в таком лабораторном показателе, как АЧТВ, внешний путь характеризуется таким показателем, как протромбиновое время.5 Но процессы коагуляции, которые мы можем наблюдать in vitro, не отражают полной картины процессов гемостаза in vivo. Нельзя проследить взаимодействие клеток, несущих на своей поверхности TF, тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, поскольку данные условия невозможно имитировать. Именно клеточная теория гемостаза способна отразить сложный процесс взаимодействия всех звеньев гемостаза. Клеточная теория гемостаза способна ответить на вопросы, связанные с проблемами у пациентов с нарушениями свертывающей системы.
Клеточная модель гемостаза
Основоположниками клеточной теории гемостаза (рис. 2) стали М. Хоффман и Д. Монро.5 Нет однозначного мнения о том, сколько стадий включает в себя данная модель коагуляции, поскольку не все авторы включают в описание данной теории механизмы, препятствующие дальнейшему распространению процесса тромбообразования.5,6,7
Диагностика свертывания крови на различных этапах гемостаза8
Контроль антитромботической терапии выполняется в лабораториях всех уровней9:
- Нефракционированный гепарин – АЧТВ;
- Антагонисты витамина К – МНО.
В последние годы широкое распространение получили методы прикроватной диагностики. К ним относятся те исследования, которые могут быть выполнены непосредственно в отделении или в кабинете врача не специально обученным персоналом, а любым медицинским работником.9
К методам прикроватной диагностики относятся портативные когаулометры для определения времени активированного свертывания крови в кардиохирургии, АЧТВ, протромбинового времени, оценки функции тромбоцитов.9
АЧТВ применяется для скрининговой оценки состояния системы гемокоагуляции, в том числе и перед операциями, он обязателен для контроля за лечением нефракционированным гепарином. АЧТВ является базовым исследованием для выявления наличия ингибиторов гемокоагуляции, в том числе волчаночного антикоагулянта, а также для оценки активности факторов VIII, IX, XI и XII.9