Варфарин и МНО:
как контролировать лечение?

837

6м

Информация в данном разделе предназначена для ознакомления и не заменяет консультацию специалиста. Перед применением лекарственных препаратов, методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и медицинских изделий обратитесь к врачу.

15 марта 2022

Пациенты с механическими клапанами сердца

Механический протез клапана (МПК) требует пожизненного приема варфарина под постоянным контролем МНО.¹ НОАК (новые оральные антикоагулянты) в настоящий момент не используются у пациентов с МПК. ²

Лечение варфарином следует начинать в первый же день после операции в сочетании с нефракционированным или низкомолекулярным гепарином до достижения целевого значения МНО. ³ Долгосрочная профилактика тромбоза клапанов заключается в эффективной терапии варфарином в сочетании с модификацией факторов риска тромбоэмболии. ⁴

Целевое значение МНО

Целевой показатель МНО при приеме варфарина должен учитывать не только тромбогенность самого протеза, но и факторы риска, которые присутствуют у пациента ⁴ (см. таблицу).

Рекомендовано ориентироваться не только на целевой диапазон МНО, а также на целевое значение МНО, которое подбирается для каждого пациента индивидуально, в зависимости от клинической ситуации и состояния гемостаза пациента. ⁵

Самоконтроль МНО в домашних условиях показывает значительное снижение частоты осложнений у всех пациентов, принимающих варфарин.⁶

Целевые значения МНО при механических клапанах сердца

Тромбогенность протеза

Факторы риска, связанные с пациентом^a

Ни одного

≥ 1 фактора риска

Низкая^b

2,5

3,0

Средняя^c

3,0

3,5

Высокая^d

3,5

4,0

Примечание: a - протезирование МК или ТК; анамнез тромбоэмболий; ФП; МС любой степени тяжести; ФВ ЛЖ<35%, b - Carbomedics, Metronic Hall, ATS, Metronic Open-Pivot, St Jude Medical, Sorin Bicarbon, c - другие двустворчатые клапана без дополнительных данных, d - Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards (ball-cage), Bojrk-Shiley и другие поворотно-дисковые клапаны.

Сокращение: МK - митральный клапан, MC - митральный стеноз, ТК - трикуспидальный клапан, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, ФП - фибрилляция предсердий.

Передозировка варфарином

В случае передозировки варфарином при МНО > 4.5 значительно возрастает риск кровотечений. ⁷ В случае серьезного кровотечения или необходимости проведения срочной операции прием варфарина необходимо отменить и назначить внутривенное медленное введение 10 мг витамина К. При необходимости введение витамина К можно повторить через 12 часов. Для инактивации антикоагулянтного эффекта необходимо также начать терапию концентратом протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмой (СЗП), ориентируясь на массу тела пациента и уровень МНО до начала лечения.

Эффективность терапии контролируется путем отслеживания уровня МНО через 30 минут после ее начала и далее каждые 4-6 часов. Время возобновления анткоагулянтной терапии зависит от локализации кровотечения и мероприятий, проводимых для его остановки.⁸

При отсутствии кровотечения лечение концентратом протромбинового комплекса или СЗП не проводится, а целесообразность терапии витамином К обсуждается в каждом случае индивидуально.

МНО>10

c отсутствием признаков
кровотечения

Прием варфарина необходимо прекратить, начать прием витамина К (2-2,5 мг/сут. внутрь) при ежедневном мониторинге МНО.

МНО с 4,5 до 10

Прием варфарина также необходимо прекратить. Однако различий в частоте геморрагических осложнений при применении витамина К или плацебо не отмечено. ^7,9

МНО<4,5

асимптомные
пациенты

Дозу варфарина необходимо снизить или пропустить один или несколько приемов препарата до достижения целевого значения МНО. У всех пациентов с МПК прием варфарина необходимо возобновить, как только МНО опустится до целевых значений или будет слегка выше них. ⁴

Варфарин и ацетилсалициловая кислота

Добавление низкой дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) (75-100 мг) снижает риски тромбоэмболии, однако повышает риск возникновения кровотечений. ¹⁰ Поэтому добавление к терапии варфарином антитромбоцитарных препаратов необходимо только пациентам с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. ¹¹ Если у пациента уже произошла тромбоэмболия, даже если МНО находится в терапевтическом диапазоне – к варфарину необходимо добавить низкую дозу АСК (75-100 мг). ⁴

Оперативные вмешательства у пациентов с МПК

У пациентов с МПК предоперационная подготовка заключается во временной отмене терапии варфарином и проведении бридж-терапии нефракционированным или низкомолекулярным гепарином. Такая терапия приводит к повышенному риску кровотечений во время операции. Однако, полная отмена антикоагулянтной терапии в предоперационном периоде сопровождается высоким риском тромбоэмболии. ¹² Поэтому выполнение плановых операций у пациентов с МПК требует особо внимательного подхода со стороны медицинских специалистов.

Пациенты с биологическими протезами клапанов (БПК)

У пациентов с биологическим протезом в области аортального клапана остается спорным вопрос выбора оптимальной антитромботической терапии. Многочисленные исследования доказывают, что у пациентов с БПК для достижения оптимального антикоагулянтного эффекта также используются антагонисты витамина К. ¹³ Однако, существуют исследования, которые доказывают, что назначение варфарина в течение 3 месяцев после операции существенно увеличивает риск кровотечений, не уменьшая при этом риск тромбоэмболических осложнений по сравнению с АСК. ¹⁴

У пациентов с положением протеза в митральной или трикуспидальной позиции назначение варфарина в первые 3 месяца после операции рассматривается в обязательном порядке. ⁴

837

6м

1. Cannegieter SC, Rosendaal FR, Briet E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation 1994;89:635-641.

2. Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, Granger CB, Kappetein AP, Mack MJ, Blatchford J, Devenny K, Friedman J, Guiver K, Harper R, Khder Y, Lobmeyer MT, Maas H, Voigt JU, Simoons ML, Van de Werf F, RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med 2013;369:1206-1214.

3. Iung B, Rodes-Cabau J. The optimal management of anti-thrombotic therapy after valve replacement: certainties and uncertainties. Eur Heart J 2014;35:2942-2949.

4. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal (2022) 43, 561–632 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395

5. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A, Working Groups on Valvular Heart Disease; Thrombosis and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, European Society of Cardiology. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005;26:2463- 2471.

6. Heneghan C, Ward A, Perera R, Self-Monitoring Trialist C, Bankhead C, Fuller A, Stevens R, Bradford K, Tyndel S, Alonso-Coello P, Ansell J, Beyth R, Bernardo A, Christensen TD, Cromheecke ME, Edson RG, Fitzmaurice D, Gadisseur AP, Garcia-Alamino JM, Gardiner C, Hasenkam JM, Jacobson A, Kaatz S, Kamali F, Khan TI, Knight E, Kortke H, Levi M, Matchar D, Menendez-Jandula B, Rakovac I, Schaefer C, Siebenhofer A, Souto JC, Sunderji R, Gin K, Shalansky K, Voller H, Wagner O, Zittermann A. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet 2012;379:322-334.

7. Crowther MA, Ageno W, Garcia D, Wang L, Witt DM, Clark NP, Blostein MD, Kahn SR, Vesely SK, Schulman S, Kovacs MJ, Rodger MA, Wells P, Anderson D, Ginsberg J, Selby R, Siragusa S, Silingardi M, Dowd MB, Kearon C. Oral vitamin K versus placebo to correct excessive anticoagulation in patients receiving warfarin: a randomized trial. Ann Intern Med 2009;150:293-300.

8. Halvorsen S, Storey RF, Rocca B, Sibbing D, Ten Berg J, Grove EL, Weiss TW, Collet JP, Andreotti F, Gulba DC, Lip GYH, Husted S, Vilahur G, Morais J, Verheugt FWA, Lanas A, Al-Shahi Salman R, Steg PG, Huber K, ESC Working Group on Thrombosis. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Eur Heart J 2017;38:1455-1462.

9. Lubetsky A, Yonath H, Olchovsky D, Loebstein R, Halkin H, Ezra D. Comparison of oral vs intravenous phytonadione (vitamin K1) in patients with excessive anticoagulation: a prospective randomized controlled study. Arch Intern Med 2003;163:2469-2473.

10. Laffort P, Roudaut R, Roques X, Lafitte S, Deville C, Bonnet J, Baudet E. Early and long-term (one-year) effects of the association of aspirin and oral anticoagulant on thrombi and morbidity after replacement of the mitral valve with the St. Jude medical prosthesis: a clinical and transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2000;35:739-746.

11. Massel DR, Little SH. Antiplatelet and anticoagulation for patients with prosthetic heart valves. Cochrane Database Syst Rev 2013:CD003464.

12. Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie AG, Hasselblad V, Ortel TL, BRIDGE Investigators. Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;373:823-833.

13. Christersson C, James SK, Lindhagen L, Ahlsson A, Friberg O, Jeppsson A, Stahle E. Comparison of warfarin versus antiplatelet therapy after surgical bioprosthetic aortic valve replacement. Heart 2020;106:838-844.

14. Rafiq S, Steinbruchel DA, Lilleor NB, Moller CH, Lund JT, Thiis JJ, Kober L, Olsen PS. Antithrombotic therapy after bioprosthetic aortic valve implantation: warfarin versus aspirin, a randomized controlled trial. Thromb Res 2017;150:104-110.

Варфарин и МНО: как контролировать лечение?