8 800 100 19 68
бесплатная «горячая линия»
Специалистам
8 800 100 19 68

Лучшие практики в организации терапии у пациентов высокого риска

9
753
10м

ВарфаринКонтрольМНОСамоконтроль
Информация в данном разделе предназначена для ознакомления и не заменяет консультацию специалиста. Перед применением лекарственных препаратов, методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и медицинских изделий обратитесь к врачу.

Национальный стандарт РФ
Клинические рекомендации (протоколы лечения)
Профилактика тромбоэмболических синдромов

ГОСТ Р 56377-2015
Clinical recommendations (Protocols for patient cure). Prevention of thromboembolic syndromes
Название рекомендаций: РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
ГОСТ Р 56377-2015
Дата введения 2016-03-01
При приеме непрямых антикоагулянтов обязателен постоянный контроль нормализованного международного отношения (МНО) не реже одного раза в месяц, уровень убедительности доказательства А. Определение MHO возможно как в условиях лаборатории, так и в домашних условиях (специальные приборы индивидуального пользования). Для коррекции дозировки непрямых антикоагулянтов, оптимизации терапии, профилактики осложнений могут быть задействованы системы дистанционного консультирования со специалистом (телемедицинские консультации), кабинеты антикоагуляционной терапии, Школы для пациентов.

Организация контроля антикоагулянтной терапии играет ключевую роль в обеспечении эффективности и безопасности использования антикоагулянтов. В настоящее время в Российской Федерации успешно используется несколько моделей, которые охватывают несколько десятков тысяч пациентов высокого риска тромбоэмболических осложнений. Общие черты используемых моделей: максимальное сокращение сроков от момента определения МНО до информирования пациента о необходимости коррекции дозы препарата, возможность сортировки пациентов по степени гипокоагуляции и рискам осложнений с формированием персонифицированного подхода к лечению, организация единого информационного пространства и ведение регистра пациентов.

В качестве примера здесь представлены несколько регионов РФ, в которых организован мониторинг МНО у пациентов высокого риска на амбулаторном этапе.
Санкт-Петербург
с 2013 года
Архангельская
область
с 2016 года
Челябинск
Республика
Удмуртия
Республика
Саха-Якутия
Курск
с 2012 года
Москва
Самоконтроль
Санкт-Петербург
8 кабинетов
Акцент был сделан на использование портативных экспресс- анализаторов МНО, что существенно повысило оперативность и обеспечило реализацию работы в режиме “одного окна”
С 2018 был сформирован тариф на исследование МНО из капиллярной крови на портативном коагулометре, что в совокупности с тарифом на прием врача позволило полностью обеспечить наблюдение в антикоагулянтном кабинете (АК) за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС)
Практикуется мультидисциплинарный командный подход
Основные результаты работы:
  • Количество измерений с результатом в терапевтическом интервале МНО увеличилось до 75%
  • Количество ТЭО составляет 0,6%, геморрагических (малых кровотечений) — 7%
  • Не зафиксировано смертельных геморрагических осложнений или фатальных ТЭО
Локализация АКК:
  • ГБУЗ «Городской КДЦ № 1»
  • ГБУЗ «Городская поликлиника № 120»
  • ГБУЗ «Городская Мариинская больница»
  • ГБУЗ «Городская больница № 38 им. Н.А.Семашко»
  • ФГБУ НМИЦ им. В.А.Алмазова МЗ РФ
  • ГБУЗ «Городская Покровская больница»
  • ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн»
  • ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31»
Вавилова Татьяна Владимировна
д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики и гинетики ФГБУ «ФМИЦ им. В.В. Алмазова»
Что такое антикоагулянтная клиника или антикоагулянтный кабинет?
Архангельская область
38 кабинетов, более 6 500 пациентов
Доступность для большего числа пациентов в отдаленных районах
Использование портативных экспресс-анализаторов МНО
Координационный кабинет сети на базе антикоагулянтной клиники ГБУЗ Архангельской области “Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич”
Ведение регистра пациентов
Образовательная активность с созданием авторских программ для пациентов (1 уровень), медицинского сообщества общей сети (врачи, медицинские сестры, фармацевты) (2 уровень) и для врачей специалистов в области АТ, сотрудников кабинетов (3 уровень)
Основные результаты работы:
  • Показатель времени нахождения в терапевтическом интервале достиг 73%
  • В 2017 проект был удостоен премии им. М. В. Ломоносова как лучшая научно-внедренческая работа
Локализация АКК:
  • Первая ГКБ им. В.В. Волосевич, Региональный центр гемостаза
  • Городская клиническая больница № 4, взрослая поликлиника
  • Городская клиническая больница №6, поликлиника № 1
  • Городская клиническая больница № 7, поликлиника, Центр здоровья
  • Городская клиническая поликлиника № 2
  • Первая ГКБ им. В.В. Волосевич, Поликлиника № 12
  • Приморская ЦРБ
  • Красноборская ЦРБ, поликлиника
  • Няндомская ЦРБ, Центр здоровья
  • Мирнинская ЦРБ, поликлиника
  • Виноградовская ЦРБ, поликлиника
  • Коряжемская Городская больница, поликлиника
  • Городская Клиническая Больница №2 СМП, поликлиника
  • Новодвинская Центральная городская больница, поликлиника
  • Холмогорская Центральная районная больница, поликлиника
  • Вельская Центральная районная больница, поликлиника
  • Карпогорская Центральная районная больница, поликлиника
  • Шенкурская ЦРБ, поликлиника
  • Онежская ЦРБ, поликлиника
  • Каргопольская ЦРБ, поликлиника
  • Лешуконская ЦРБ, поликлиника
  • Верхнетоемская ЦРБ, поликлиника
  • Устьянская ЦРБ, поликлиника
  • Коношская ЦРБ, поликлиника
  • Городская больница №1, поликлиника
Регион 29
Новости Архангельска и области
Антикоагулянтные кабинеты в Поморье
Региональный Центр Антитромботической терапии
Новости Архангельска и области
Антикоагулянтные кабинеты в клинической практике
Челябинск
17 кабинетов
Использование портативных экспресс-анализаторов МНО
Координационный кабинет сети на базе МАУЗ ГКБ № 11
Ведение регистра пациентов
Основные результаты работы:
  • Увеличение среднего времени поддержания МНО в терапевтическом диапазоне с 49% до 62% с долей у пациентов, имеющих время ≥65% — 40%
  • Количество геморрагических осложнений (больших кровотечений) — 0,32%
  • Количество ТЭО (включая ИИ, ОИМ и ВТЭО) составляет 0,7%
Отмечается высокая удовлетворенность и приверженность терапии пациентов.
Локализация АКК:
  • МАУЗ ГКБ № 11
  • Городская больница № 1, поликлиника № 1
  • Городская больница № 1, поликлиника № 2
  • МБУЗ ГКБ № 2
  • МБУЗ ГКБ № 5
  • МБУЗ ГКБ № 6
  • МБУЗ ГКБ № 8, поликлиника №1
  • МБУЗ ГКБ № 9, поликлиника
  • ГКП № 5
  • ГКП № 8
  • Городская больница № 1, поликлиника № 1
  • Городская больница № 1, поликлиника № 2
  • Городская больница № 2, поликлиника
  • Городская больница № 5, поликлиника
  • Городская клиническая поликлиника № 5
  • Городская больница № 6, поликлиника
  • Областная клиническая больница № 3, поликлиника № 1
  • Областная клиническая больница № 3, поликлиника № 2
  • Городская больница № 1 Копейск
  • Городская больница Златоуст
  • Городская больница Златоуст
Республика Удмуртия
11 кабинетов
Использование портативных экспресс-анализаторов МНО
Локализация АКК:
Ижевск
  • РКДЦ
  • ГКБ № 2
  • ГКБ № 4
  • ГКБ № 6
  • ГКБ № 8
Сарапул
  • Сарапульская ГБ
  • Сарапульская РБ
Воткинск
  • Воткинская ГБ № 1
  • Воткинская РБ
Глазовск
  • Глазовская МРБ
Можга
  • Можгинская РБ
Республика Саха-Якутия
6 кабинетов
Доступность для большего числа пациентов в отдаленных районах
Использование портативных экспресс-анализаторов МНО
Локализация АКК:
  • ГБУ Республики Саха(Я) «РКБ № 3»
  • ГБУ Республики Саха(Я) «Мирнинская ЦРБ»
  • ГБУ РС (Я) «Мегино-Кангаласская ЦРБ»
  • ГБУ РС(Я) «Нюрбинская ЦРБ»
  • ГБУ РС(Я) «Усть-Майская ЦРБ»
  • ГБУ РС(Я) «Нерюнгринская ЦРБ»
Курск
Сеть кабинетов по всей области
Условия забора, транспортировки и исследования венозной крови для определения МНО в одной централизованной лаборатории — единый центр определения МНО
Доступность для большего числа пациентов в отдаленных районах
Использование в нескольких точках портативных экспресс-анализаторов МНО
Использование ПО, позволяющего под наблюдением врача-специалиста в режиме реального времени отслеживать и интерпретировать значение МНО с сохранением всех известных результатов, дат исследования, дозы принимаемого препарата на сервере в электронной истории болезни, графическим построением зависимости “доза-препарат” для каждого пациента
Основные результаты работы 4:
  • Увеличение среднего времени поддержания МНО в терапевтическом диапазоне с 49% до 62% с долей пациентов, имеющих время ≥65% — 40%
  • Количество геморрагических осложнений (больших кровотечений) — 0,32%
  • Снижение количества ИИ с 8,06% при стандартном наблюдении до 0,73% без летальных исходов
  • Снижение количества эпизодов больших кровотечений, потребовавших госпитализации с 3% до 0,9%
  • Снижение малых кровотечений с 16% до 5%
  • Время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне было увеличено с 40% до 73%
1 канал
Новости Курской области
В Курской области разработали приложение для тех, кто нуждается в постоянном контроле врача
1 канал
Новости Курской области
Кардиологи в Курской области применяют систему СМС-оповещения пациентов
Москва
18 кабинетов
Использование в нескольких точках портативных экспресс-анализаторов МНО
Локализация АКК:
  • ГП № 6 ДЗМ Филиал № 3 (ГП № 159)
  • ГБУЗ «КДП №121 ДЗМ»
  • Городская поликлиника № 9 ДЗМ
  • ГП при ГКБ № 13
  • Городская поликлиника № 218 ДЗМ
  • ГБУЗ «ДКЦ №1 ДЗМ»
  • КДЦ № 6 ДЗМ филиал ГП № 193
  • ГБУЗ «ГП № 214 ДЗМ» Городская поликлиника № 191 ДЗМ
  • ГП № 134 ДЗМ филиал № 1
  • ГП № 166 ДЗМ филиал № 2 (ГП № 148)
  • Городская поликлиника № 68 ДЗМ
  • Городская поликлиника № 219 ДЗМ
  • ГП № 62 ДЗМ филиал № 5 (ГП № 156)
  • Городская поликлиника № 19 ДЗМ
  • ГП №175 ДЗМ
  • ГП № 175 ДЗМ филиал 5
  • Городская поликлиника № 52 ДЗМ
Самоконтроль
~20 000 человек
Использование портативных экспресс-анализаторов МНО
Совместимость с специализированным приложением “Контроль МНО”
С точки зрения клинически значимых исходов (частота серьезных осложнений и смертность), самоконтроль в реальных условиях, по-видимому, является очень хорошей альтернативой для должным образом подготовленных пациентов1,2
В рекомендациях по наилучшей практике рекомендуется самоконтроль вместо амбулаторного мониторинга МНО для стабильных пациентов, получающих длительную терапию АВК, которые демонстрируют мотивацию и компетентность в стратегиях самообслуживания3
Пациенты на самоконтроле МНО дольше находятся в терапевтическом диапазоне и имеют меньше очень высоких или низких значений МНО по сравнению с пациентами, которые проходят тестирование в лаборатории или антикоагулянтной клинике.3 Это связано с:
  • Меньшим количеством тромбоэмболических осложнений без увеличения риска крупных кровотечений
  • Более низким риском смерти
  • Большей удовлетворенности лечением
  • Лучшим качеством жизни пациентов
Вавилова Татьяна Владимировна
д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической лабораторной диагностики и гинетики ФГБУ «ФМИЦ им. В.В. Алмазова»
Чем отличаются модели самотестирования МНО и самоконтроля МНО дома?
Горбунова Елена Владимировна
д.м.н., ведущий научный сотрудник НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, заведующая кардиополиклиникой ГБУЗ «КККД имени академика Л.С. Барбараша»
Анализ эффективности самоконтроля МНО на фоне обучения пациентов с протезами клапанов

Система мониторинга антикоагулянтной терапии (АТ) с помощью создания специализированных организационных моделей и программных комплексов позволяет существенно повысить эффективность и безопасность лечения у пациентов высокого риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), снизить смертность и инвалидизацию населения от сердечно-сосудистых событий, и является экономически оправданной.

Наличие такой модели в регионе оказывает поддержку врачам в системе первичной медицинской помощи и снижает риски кровотечений; врач “не боится” назначать антикоагулянты, делегируя полномочия наблюдения за пациентом в этом разделе лечения специально подготовленному медицинскому персоналу. Реализуется пациент-ориентированная составляющая в рамках проведения школ для пациентов. Использование программных комплексов дает возможность ведения регистров с полным и оперативным отслеживанием результатов мониторинга.4

Экспресс-мониторинг показателя МНО в условиях работы централизованных антикоагулянтных кабинетов позволил повысить приверженность к терапии АВК как пациентов, так и врачей, а также повысить время достижения терапевтического интервала МНО и снизить частоту геморрагических осложнений.

Одновременно с этим растет популярность самоконтроля, что для обученных пациентов не только дает большую свободу и качество жизни, но и высокую клиническую эффективность.

Адреса кабинетов МНО
9
753
10м
1. https://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12872-020-01448-7
2. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/bjh.13070
3. https://diagnostics.roche.com/global/en/article-listing/the-benefits-of-patient-self-testing.html
4. https://russjcardiol.elpub.ru/jour/article/view/3945/2899