Как контролировать фибрилляцию предсердий: выбор стратегии лечения и важность профилактики

Фибрилляция предсердий (ФП, мерцательная аритмия) — это наиболее распространенный вид нарушения ритма сердца во всем мире. При этом состоянии предсердия (верхние камеры сердца) сокращаются хаотично и быстро, что снижает эффективность работы всей сердечно-сосудистой системы.

К типичным симптомам ФП, которые отмечают у себя пациенты, относятся:

• неритмичное сердцебиение, потливость, дискомфорт в груди, одышка;
• повышенная утомляемость, сниженная переносимость физических нагрузок;
• головокружение, обмороки;
• психоэмоциональные нарушения (тревожность, нарушения сна).

Но также нарушение ритма сердца может протекать бессимптомно¹.

Чтобы терапия ФП была эффективной, важно выявить и контролировать следующие сопутствующие заболевания и факторы риска^{1, 2}:

Существует две стратегии медикаментозного лечения фибрилляции предсердий³

«Контроль ритма» — восстановление и максимально продолжительное поддержание правильного ритма (синусового) сердца с использованием терапевтических методов лечения;

«Контроль частоты» — снижение частоты желудочковых сокращений сердца при сохраняющейся фибрилляции предсердий. Данная стратегия предусматривает применение препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений, и отказ от непосредственного противоаритмического лечения.

Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально — в зависимости от характера течения аритмии, степени выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных препаратов и предпочтений самого пациента. Немаловажны и общие рекомендации по образу жизни: они также снижают риск опасных осложнений, хотя их эффект не всегда заметен сразу³.

Из-за сложностей с контролем фибрилляции предсердий особое внимание уделяют профилактике её осложнений⁴. Среди них можно выделить хроническую сердечную недостаточность, тромбоэмболии (закупорки сосудов кровяными сгустками) различных органов, но одно из самых опасных последствий — инсульт (остро развивающееся нарушение мозгового кровообращения)⁵. Исследования показывают, что антикоагулянтная терапия (препараты для «разжижения» крови) значительно снижает смертность при ФП².

Ранее варфарин был основным лекарственным средством для профилактики тромбообразования при ФП⁶. Сегодня с этой целью чаще назначают прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), которые по эффективности, безопасности и удобству применения имеют ряд преимуществ перед варфарином. Например, меньший риск внутричерепных кровотечений и отсутствие необходимости рутинного мониторинга МНО^6,7.

Однако, переход с варфарина на ПОАК — требует тщательной оценки врачом. Исследование⁸ показывает, что у людей старшего возраста со сниженной физической активностью и множественными хроническими заболеваниями такая смена терапии нередко сопровождается повышенным риском кровотечений по сравнению с продолжением приёма варфарина при стабильном контроле МНО. При этом значимого снижения риска тромбоэмболических осложнений — таких как инсульт или тромбоэмболия — при переходе на ПОАК (апиксабан, ривароксабан, дабигатран и др.) не наблюдается.

Это связано с особенностями фармакокинетики (пути лекарственного препарата в организме) препаратов в пожилом возрасте, влиянием сопутствующих заболеваний и тем, что стабильная терапия варфарином с подобранной дозой уже сама по себе обеспечивает надёжный контроль свёртываемости крови. Поэтому врач может принять решение сохранить терапию варфарином, если показатели МНО удерживаются в целевом диапазоне, а переносимость препарата хорошая. Любое изменение схемы антикоагулянтной терапии должно происходить только после консультации со специалистом и с учётом индивидуальных особенностей⁸.