Показатели свертываемости крови
Принятие МНО (Международного Нормализованного Отношения) Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) около 40 лет назад привело к повышению безопасности и эффективности пероральной антикоагулянтной терапии варфарином и схожими препаратами (фенилин, кумарин, синкумар и другими).
Значительный рост спроса на пероральную антикоагулянтную терапию сопровождался повышением признания ее полезного эффекта при многих клинических состояниях, включая фибрилляцию предсердий, где ранее риски от лечения перевешивали преимущества.1,2
Немного из истории возникновения показателя МНО. Показатель протромбиновое время (ПВ) был введен Квиком в 1935 году, до того, как были открыты пероральные антикоагулянты, и долгое время был почти универсальным методом их лабораторного контроля. Измерение ПВ является относительно простым в выполнении и представляет собой время рекальцификации плазмы пациента в присутствии мощного тканевого прокоагулянта — тромбопластина. Одноэтапный тест, разработанный Квиком, первоначально использовался для выявления нарушения коагуляции у кур, но позже был адаптирован для контроля приема пероральных антикоагулянтов.
Протромбиновое время (ПВ) и его производные протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО) — лабораторные показатели, определяемые для оценки внешнего пути свёртывания крови. Они используются для оценки системы гемостаза в целом, эффективности терапии варфарином, степени нарушения печеночной функции (синтеза факторов коагуляции), степени насыщения витамином К. ПВ позволяет оценить активность факторов свертывания I, II, V, VII и X. Вместе с ПВ зачастую определяется другой показатель — АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), который оценивает внутренний путь свертывания крови.3,4
После проведения крупных исследований, ВОЗ предложила и утвердила систему МНО. Международная стандартизация ПВ, таким образом, наконец, стала возможной.3,4
Важнейший доклад, в котором была предложена схема МНО ВОЗ, был сделан Кирквудом Т. Б. (1983 год), который сообщил, что ранее в 1977 году ВОЗ приняла статистическую модель калибровки тромбопластинов (эквивалентные соотношения), но эта модель не всегда работала. Поэтому была разработана пересмотренная модель, которая оказалась подходящей для калибровки тромбопластинов различных видов и типов и, кроме того, обладала статистически значимыми преимуществами. Это стало международной схемой стандартизации ПВ ВОЗ, так и появилось МНО!5
Аспекты лабораторного измерения МНО
Существуют определенные правила лабораторного мониторинга терапии варфарином и определения МНО, а также проблемы, связанные с этим процессом. Как и для любого лабораторного исследования, важнейшим этапом, оказывающим наибольшее влияние на результат, является преаналитический этап.
Оптимальным выбором стабилизатора (антикоагулянта in vitro) в настоящее время признан раствор цитрата Na в концентрации 3,2% в соотношении с венозной кровью 1:9. Многократные обсуждения изменений данного соотношения в сторону увеличения или уменьшения в соответствии с гематокритом н е привели к практическим шагам в большинстве лабораторий. Лишь небольшое число пациентов, получающих варфарин и находящихся в стабильной фазе гипокоагуляции, имеет существенные отклонения в уровне гематокрита — это только пациенты после перенесенного кровотечения, имеющие выраженную анемию хронических заболеваний или эритремию.
В таких случаях можно прибегнуть к расчетным таблицам, но осуществить изменение соотношений при использовании стандартных вакуумных систем крайне проблематично. Время забора крови должно быть стандартным, всегда одинаковым и соответствовать общепринятым правилам — кровь необходимо сдавать утром натощак.
Поскольку прием варфарина осуществляется в 5-6 часов вечера, то правильнее всего получать пробу крови в середине интервала между двумя приемами. Это особенно актуально на начальном этапе лечения, когда еще не достигнута стабильная гипокоагуляция.
В дальнейшем, теоретически, время забора не имеет значения, но стандартизация увеличивает приверженность пациента контролю и исключает влияние данного обстоятельства.
Существенное значение в сопоставлении результатов, полученных в разных лабораториях, имеют непосредственные технологические условия: тип прибора и реагентов, калибровочные и контрольные мероприятия. Оптимальным, хотя и более дорогостоящим, является использование закрытых автоматических коагулометров совместно с рекомендуемыми производителем реагентами.
При этом наилучшие результаты по сопоставимости МНО, полученных в разных лабораториях, дают реагенты с МИЧ (Международный индекс чувствительности), стремящимся к 1,0.
Наиболее уязвимой по несоответствию данных, полученных в разных лабораториях, является зона МНО выше терапевтического интервала. В ряде случаев (при очень высоких показателях) это не имеет клинического значения и не влияет на тактику врача.
См. видео ответы от международных экспертов на тему расхождения результатов МНО.
Еще одной проблемой у некоторых больных является нестабильность МНО даже при хорошем контроле и проведении измерений в одной и той же лаборатории. Как правило, это происходит при низкой дозе препарата (от 1,25 до 3,75 мг в сутки) у лиц, имеющих фармакогенетический профиль высокой чувствительности к варфарину. Изменить чувствительность невозможно, поэтому единственным выходом для таких пациентов является частое измерение МНО с соответствующей коррекцией дозы.6
Таким образом, метод контроля МНО в условиях стационарной лаборатории имеет как ряд преимуществ, так и ряд недостатков.
Портативные коагулометры
За последние десятилетия разработаны специальные портативные коагулометры, позволяющие решать многие организационные и лабораторные проблемы у пациентов, получающих варфарин. Эти приборы относятся к группе приборов «диагностика по месту лечения» (РОС — point-of-care testing) и позволяют выполнять исследования протромбинового времени с расчетом МНО в капиллярной крови, взятой из пальца, в том числе проводить исследования дома самостоятельно.
Такая практика широко используется по всему миру и показывает высокую эффективность в отношении снижения как числа геморрагических осложнений, так и эпизодов рекуррентных ТЭО (тромбоэмболических осложнений).
Преимуществами РОС-коагулометров являются отсутствие необходимости венепункций и посещения лаборатории, возможность частых измерений МНО с коррекцией дозы, сохранение мобильности пациента, то есть «непривязанность» его к стационарной лаборатории. Все это особенно важно для пожилых и малоподвижных пациентов, детей, лиц с высокой чувствительностью к препарату.
Существующие анализаторы для самоконтроля МНО дома позволяет за одну минуту получить результат из одной капли крови, что, безусловно, удобнее для пациента и уменьшает риск осложнений. Сведения об использовании портативных коагулометров собираются Международной ассоциацией безопасного мониторинга пациентов, получающих пероральные антикоагулянты (ISMAAP).
Также существуют профессиональные версии экспресс-коагулометров, предназначенные для использования в ЛПУ, в экспресс-лаборатории, в кабинете врача-кардиолога. Такие анализаторы все более популярны для оснащения антикоагулянтных кабинетов (АКК), где на месте медицинская сестра или врач измеряют МНО пациенту и при необходимости корректируют дозировку варфарина. У таких приборов, как правило, имеется возможность подключения к медицинской базе пациентов, автоматической передачи результатов анализа и проведения внешнего контроля качества получаемых результатов с помощью контрольных растворов.
-
*Международное Нормализованное Отношение (МНО или INR) у одного и того же пациента может отличаться при использовании тромбопластинов с разными Международными Индексами Чувствительности (МИЧ). Это связано с тем, что различные тромбопластины могут иметь разные чувствительности к изменениям в системе свертывания крови.
-
Тромбопластины с более низким МИЧ (ближе к 1.0) считаются более чувствительными и обеспечивают более точные и постоянные результаты, что обычно необходимо для мониторинга пациентов на антикоагулянтной терапии, такой как варфарин. Напротив, тромбопластины с более высоким МИЧ могут быть менее чувствительными и давать результаты, которые менее точны при малых изменениях во времени протромбинового теста (PT).
-
Поэтому важно, чтобы в лабораториях использовались тромбопластины с низким и известным МИЧ, чтобы добиться наилучшей клинической точности и надежности в оценке состояния свертывания крови у пациентов.7
