Что такое МНО
Терапия антагонистами витамина К (АВК) (варфарином) широко применяется у пациентов во всем мире. АВК в настоящее время являются препаратами выбора с достаточным профилем безопасности у пациентов с фибрилляцией предсердий и ревматическим митральным пороком сердца или искусственным клапаном сердца. По сравнению с группой контроля или плацебо, терапия АВК (варфарином) снижает риск инсульта на 64%, а смертности на 26% 1,5.
Коагулограмма — это целый ряд анализов, с помощью которых оценивают состояние свертывающей системы крови. Коагулограмма включает большое количество различных показателей, но одним из наиболее важных является определение протромбинового времени (ПТВ).
Анализ ПТВ проводится в диагностической лаборатории следующим образом: к образцу крови добавляется особый тканевой фактор (тромбопластин), и засекается время до образования сгустка.
Также одним из показателей коагулограммы является «протромбиновый индекс» (ПТИ), рассчитываемый как отношение ПТВ контрольного образца крови к ПТВ исследуемой крови пациента.
Разработано несколько методик определения этого показателя, кроме того, у разных производителей различается активность тромбопластина, добавляемого в образцы крови при определении ПТВ. Поэтому результаты измерения ПТИ и ПТВ могут значительно разниться в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в отдельных лабораториях.
МНО – это по сути то же определение ПТИ, но с использованием особого стандартизированного тканевого фактора, основанного на международном индексе чувствительности. Этот индекс рассчитывается на основании стандартов ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) и является специфичным для каждой партии реагента (тромбопластина). Поэтому в любой клинической лаборатории результаты МНО не будут так значимо отличаться, как результаты ПТВ и ПТИ 2.
У пациентов, получающих антикоагулянты прямого действия, целевой уровень МНО крови должен находиться в определенных пределах. При меньших значениях показателя МНО профилактика будет неэффективной, и есть риск образования тромбов, а при больших — риск развития серьезных кровотечений, и он будет превышать пользу от предупрежденных тромбозов. Для определения этой «золотой средины» сотни тысяч людей по всему миру принимали участие в клинических исследованиях.
Так как Ваша реакция на лечение зависит от ряда факторов, таких как питание и прием лекарственных препаратов 3, наличие сопутствующих заболеваний и так далее, то важно проводить регулярный контроль для проверки значения МНО.
Поэтому для эффективного лечения варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы.
Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО):
МНО=1 нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих варфарин;
МНО=2 время свертывания крови в два раза превышает норму по отношению к показателям пациента, не принимающего АВК;
МНО=3 время свертывания крови в три раза превышает норму по отношению к показателям пациента, не принимающего АВК.
Целевые значения МНО при фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)
При назначении варфарина в рамках профилактики тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий (мерцательной аритмией) рекомендуется придерживаться уровня целевого МНО от 2,0 до 3,0. 4-6
Риск образования тромбов, инсульта, ВТЭ
2.0
3.0
Риск кровотечения, например, кровоизлияния в мозг
Недостаточная доза варфарина
Значение МНО
в пределах диапазона
Слишком высокая доза варфарина
Недостаточная доза варфарина (т.е. слишком низкое МНО) связана с риском образования кровяных сгустков
Оптимальное значение МНО зависит от медицинских показаний, например, при мерцательной аритмии оно составляет 2 или 3
Слишком большая доза варфарина (т.е. слишком высокое МНО) может привести к кровотечениям
Недостаточная дозаварфарина (т.е. слишком низкое МНО) связана с риском образования кровяных сгустков
Оптимальное значение МНО зависит от показания, при котором Вам был назначен варфарин, например, при мерцательной аритмии оно составляет 2 или 3
Слишком большая доза варфарина (т.е. слишком высокое МНО) может привести к кровотечениям
Недостаточная доза варфарина
Значение МНО
в пределах диапазона
Слишком высокая доза варфарина
Риск образования тромбов, инсульта, ВТЭ
2.0
3.0
Риск кровотечения, например, кровоизлияния в мозг
Целевые значения МНО при механических клапанах сердца
При определении целевого показателя МНО должны учитываться факторы риска и тромбогенность (способность вызывать свертывание крови и образование тромбов) Вашего протеза (табл. 1) 7,8. Рекомендуется ориентироваться не только на целевой диапазон МНО, а также на целевое значение МНО, которое вы можете обсудить со своим лечащим врачом. Высокая вариабельность МНО является значимым независимым предиктором снижения выживаемости после протезирования клапана.
Самоконтроль (домашний мониторинг) МНО способствует снижению частоты осложнений, связанных с применением АВК, во всех возрастных группах 7,9. Безопасность терапии пациентов после имплантации механических протезов клапанов была частично обусловлена использованием домашнего мониторинга (самоконтроля) МНО и высокой степенью приверженности пациентов 7,10. Обучение пациента играет важную роль в достижении стабильной антикоагуляции в терапевтическом диапазоне 7.
Итак, применение варфарина ограничено узким терапевтическим диапазоном, требующим частого контроля МНО (целевой диапазон МНО определяется лечащим врачом в зависимости от Ваших показаний) и коррекции дозы лечащим врачом 5,11. Иными словами, контроль МНО является основным способом контроля приема варфарина.
Помимо того, что показатель МНО при применении варфарина должен находиться в диапазоне целевых значений, существует еще один не менее важный показатель эффективности контроля МНО – время нахождения в терапевтическом диапазоне (ВТД – время в терапевтическом диапазоне, англ. TTR – time in therapeutic range). Опираясь на клинические рекомендации и результаты многоцентровых исследований можно сказать о необходимости нахождения МНО в ВТД 65% и более 16, но наименьшая частота осложнений и смертность ожидаются, когда время нахождения МНО в целевом диапазоне превышает 75% (см. таблицу ниже) 5,6,12-14.
Контроль МНО
Пожалуйста, подтвердите, что вы являетесь медицинским сотрудником.
Пожалуйста, подтвердите, что вы являетесь медицинским сотрудником.