Что приводит к инсульту при мерцательной анемии
В большинстве случаев мерцательная аритмия не является состоянием, угрожающим жизни, так как насосная функция сердца сохраняется за счет сокращения желудочков. Тем не менее, больных с мерцательной аритмией подстерегают опасности, связанные с застоем крови в определенных отделах предсердий. И самая главная опасность — это угроза образования в левом предсердии тромбов, которые с током крови могут попадать в средние и мелкие артерии. Причем самым «узким» местом, где такой тромб с наибольшей вероятностью застрянет, являются сосуды, питающие головной мозг. В результате артерия закупоривается, лишая часть мозга кровоснабжения. Это и есть ишемический инсульт.
Кроме того, тромбы из левого предсердия могут попадать в артерии почек, селезенки, верхних и нижних конечностей.
Мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта1.
Причем пароксизмальная мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая2.
Рис. 1. Ишемический инсульт
Ишемический инсульт у больных с мерцательной аритмией часто заканчивается смертью и по сравнению с инсультом другой природы приводит к наиболее выраженной инвалидизации и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с мерцательной аритмией, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза3.
Рис. 2. Ишемический инсульт у больных с мерцательной аритмией приводит к более выраженной инвалидизации
Оценка риска ишемического инсульта
Высокий риск ишемического инсульта при МА стал основанием для проведения большого количества исследований по оценке факторов риска этого осложнения и разработке профилактических подходов.
В 2006 г. была предложена специальная шкала CHADS2 для расчета риска тромбоэмболического инсульта, где C — сердечная недостаточность, 1 балл; H — гипертензия, 1 балл; A — возраст более 75 лет, 1 балл; D — сахарный диабет, 1 балл; S2 — инсульт, 2 балла.
Количество баллов при расчете риска коррелирует с частотой инсультов в год от 1,9 при 0 баллов до 4 при 2 баллах и 18,2 при 6.
При этом был определен критический уровень, после которого больные должны с целью профилактики принимать антикоагулянтную терапию, — 2 балла или более4.
| Критерий риска | Баллы |
| Перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака | 2 |
| Возраст старше 75 лет | 1 |
| Артериальная гипертензия | 1 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Хроническая сердечная недостаточность | 1 |
Рис. 3. Шкала CHADS2 для расчета риска инсульта
Результаты исследований стали основанием для разработки рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с МА. Согласно рекомендациям больные, имеющие 2 балла или более по шкале CHADS2, нуждаются в постоянном приеме варфарина. Его дозу подбирают индивидуально под лабораторным контролем и считают оптимальной, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) находится в диапазоне от 2 до 34.
Однако уже в 2012 г. результаты исследования, проведенного в Дании, позволили предположить, что более новая шкала CHA2DS2-VASc лучше, чем CHADS2 подходит для оценки риска инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, особенно в группе с низким риском.
| Фактор риска | Баллы |
| Инсульт, транзиторная ишемическая или артериальная тромбоэмболия в анамнезе | 2 |
| Возраст старше 75 лет | 2 |
| Артериальная гипертензия | 1 |
| Сахарный диабет | 1 |
| Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ<40%) | 1 |
| Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте |
1 |
| Возраст 65-74 года | 1 |
| Женский пол | 1 |
Рис. 4. Шкала CHA2DS2-VASc для расчета риска инсульта