Что приводит к инсульту при мерцательной аритмии

2897

7м

Варфарин Образ жизни Фибрилляция предсердий

Информация в данном разделе предназначена для ознакомления и не заменяет консультацию специалиста. Перед применением лекарственных препаратов, методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и медицинских изделий обратитесь к врачу.

09 октября 2023

В большинстве случаев мерцательная аритмия не является состоянием, угрожающим жизни, так как насосная функция сердца сохраняется за счет сокращения желудочков. Тем не менее, больных с мерцательной аритмией подстерегают опасности, связанные с застоем крови в определенных отделах предсердий. И самая главная опасность — это угроза образования в левом предсердии тромбов, которые с током крови могут попадать в средние и мелкие артерии. Причем самым «узким» местом, где такой тромб с наибольшей вероятностью застрянет, являются сосуды, питающие головной мозг. В результате артерия «закупоривается», лишая часть мозга кровоснабжения.
Это и есть ишемический инсульт.

Кроме того, тромбы из левого предсердия могут попадать в артерии почек, кишечника, селезенки, верхних и нижних конечностей.

Мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в 5 раз и обуславливает возникновение каждого пятого инсульта.¹ Причем пароксизмальная мерцательная аритмия увеличивает риск инсульта в той же степени, как постоянная или персистирующая.²

Ишемический инсульт

Тромб закупоривает ветвь одной из артерий, питающих головной мозг

Количество
лежачих
пациентов, %

Ишемический инсульт у пациентов с мерцательной аритмией приводит к более выраженной инвалидизации

Ишемический инсульт у больных с мерцательной аритмией чаще приводит к инвалидизации⁵ и чаще рецидивирует. Соответственно, риск смерти у больных инсультом, связанным с мерцательной аритмией, в 2 раза выше, а затраты на лечение возрастают в 1,5 раза.³

Оценка риска ишемического инсульта

Высокий риск ишемического инсульта при МА стал основанием для проведения большого количества исследований по оценке факторов риска этого осложнения и разработке профилактических подходов.

В 2006 г. была предложена специальная шкала CHADS2 для расчета риска тромбоэмболического инсульта, где C — сердечная недостаточность, 1 балл; H — гипертензия, 1 балл; A — возраст более 75 лет, 1 балл; D — сахарный диабет, 1 балл; S2 — инсульт, 2 балла.

Количество баллов при расчете риска коррелирует с частотой инсультов в год от 1,9 при 0 баллов до 4 при 2 баллах и 18,2 при 6.

При этом был определен критический уровень, после которого больные должны с целью профилактики принимать антикоагулянтную терапию, — 2 балла или более.⁴

Шкала CHADS2 для расчета риска инсульта

Критерий риска	Оценка
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе	2 балла
Возраст старше 75 лет	1 балл
Артериальная гипертензия	1 балл
Сахарный диабет	1 балл
Хроническая сердечная недостаточность	1 балл

Итоговое количество баллов

Риск развития инсульта в ближайший год, %

Риск развития инсульта в ближайшие 5 лет, %

Результаты исследований стали основанием для разработки рекомендаций по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с МА. Согласно рекомендациям пациенты, имеющие 2 балла или более по шкале CHADS2, нуждаются в постоянном приеме варфарина. Его дозу подбирают индивидуально под лабораторным контролем и считают оптимальной, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) находится в диапазоне от 2 до 3.⁴

Однако, уже в 2012 г. результаты исследования, проведенного в Дании, позволили предположить, что более новая шкала CHA2DS2-VASc лучше, чем CHADS2 подходит для оценки риска инсульта у пациентов с мерцательной аритмией, особенно в группе с низким риском.

Шкала CHA2DS2-VASc для расчета риска инсульта

Критерий риска	Оценка
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе	2 балла
Возраст старше 75 лет	1 балл
Артериальная гипертензия	1 балл
Сахарный диабет	1 балл
Застойная сердечная недостаточность/ дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ<40%)	1 балл
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте)	1 балл
Возраст 65-74 года	1 балл
Женский пол	1 балл

Итоговое количество баллов по шкале CHA DS -VASc

Антагонист витамина К (например, варфарин) с целевым МНО 2.5 (2.0 - 3.0)

Пероральный антикоагулянт (предпочтительно) или аспирин 75 - 325 мг в сутки

Аспирин 75 - 325 мг в сутки или отсутствие антитромботической терапии (предпочтительно)

Рекомендованная антитромботическая терапия

Ожидаемая частота инсультов в год, %

2897

7м

1. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J., et al. Outcome parameters for trials in atrial ﬁbrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.

2. Friberg L., Hammar N., Rosenqvist M. Stroke in paroxysmal atrial ﬁbrillation: report from the Stockholm Cohort of Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31: 967–97

3. Stewart S., Hart C.L., Hole D.J., McMurray J.J. Population prevalence, incidence, and predictors of atrial ﬁbrillation in the Renfrew/Paisley study. Heart 2001; 86: 516–521.

4. Camm A.J., Kirchhof P., Gregory Y.H. at al. ACC/AHA/ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation-executive summary // Eur. Heart J. – 2010. – Vol. 31. – P. 2369-2429.

5. Володеева Е.А., Ястребцева И.П., Белова В.В., Баклушин А.Е. ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, Иваново. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ И СОПУТСТВУЮЩАЯ МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ: РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ